Dans un monde où les systèmes sont de plus en plus complexes, interconnectés et soumis à des pressions constantes, la notion de culture sûreté prend une place stratégique dans la gestion des risques organisationnels. Des secteurs comme l’aéronautique, le nucléaire, ou encore le médical doivent évoluer d’une approche purement réactive vers une posture proactive, holistique, voire adaptative.
C’est dans ce contexte que le chercheur danois Eric Hollnagel, expert en sécurité industrielle, a bouleversé les pratiques en introduisant une distinction essentielle : Safety-I vs Safety-II.
Son approche propose de passer d’un système focalisé sur la prévention des erreurs à un système centré sur la capacité des organisations à réussir dans des conditions variables.
Mais que signifie réellement cette bascule ? Et comment intégrer ces concepts dans une culture sûreté efficace, durable et évolutive ? Cet article vous propose un voyage au cœur des transformations de la sécurité organisationnelle, inspiré par les travaux de Hollnagel, et vous donne des clés concrètes pour faire évoluer vos pratiques.
1. Définir la culture sûreté : plus qu’une simple conformité
La culture sûreté, souvent confondue avec la culture sécurité, désigne l’ensemble des valeurs, comportements, normes et pratiques partagés au sein d’une organisation, qui influencent la manière dont les risques sont perçus, gérés, et intégrés.
Elle ne se résume pas à des procédures ou indicateurs : c’est une philosophie collective qui guide les prises de décision, les arbitrages quotidiens, et la manière dont les individus réagissent face à l’imprévu ou au danger.
Selon la définition de l’AIEA (Agence internationale de l’énergie atomique), une bonne culture sûreté suppose que « la sûreté soit prioritaire, qu’elle ne soit jamais sacrifiée aux objectifs de production ou à d’autres considérations. »
Mais comment mesurer, améliorer, et surtout faire vivre cette culture ? C’est là que les travaux d’Hollnagel apportent une révolution conceptuelle.
2. Comprendre Safety-I : l’approche traditionnelle de la sécurité
Historiquement, la sécurité a été pensée selon un paradigme que Hollnagel appelle Safety-I. Voici ses principaux traits :
✅ Objectif : éviter que « quelque chose de mauvais » ne se produise
🚨 Focalisation sur les erreurs, échecs, incidents et accidents
📊 Utilisation d’indicateurs réactifs (taux d’incidents, temps sans accident, etc.)
🛠 Approche correctrice : on identifie les défaillances, puis on met en place des barrières supplémentaires
📚 Culture du retour d’expérience (REX) centrée sur les anomalies
Cette vision a permis d’importants progrès dans la réduction des risques, mais elle présente des limites majeures, surtout dans des systèmes complexes :
Elle suppose qu’on peut prévoir et contrôler tous les scénarios
Elle ignore les adaptations locales des opérateurs (souvent essentielles pour maintenir le fonctionnement)
Elle valorise l’absence d’événements, ce qui n’est pas synonyme de résilience
3. Safety-II : changer de paradigme pour renforcer la culture sûreté
Face à ces limites, Hollnagel propose un changement de perspective radical : Safety-II.
➡️ En bref : Safety-II se concentre non plus sur "ce qui va mal", mais sur "ce qui va bien".
Plutôt que de chercher à éliminer les erreurs, on cherche à comprendre comment les activités réussissent, malgré la complexité, les imprévus, et les contraintes.
Voici les principes clés de Safety-II :
Critère | Safety-I | Safety-II |
Objectif | Éviter que les choses tournent mal | Faire en sorte que tout se passe bien |
Focalisation | Incidents, erreurs | Réussites, adaptations |
Vision de l’humain | Faiblesse du système | Ressource d’adaptation |
Données utilisées | REX, enquêtes post-incident | Observations du travail réel |
Culture organisationnelle | Réactive | Proactive et apprenante |
4. Appliquer Safety-II dans la culture sûreté : un changement de posture
Intégrer Safety-II dans la culture sûreté nécessite une évolution en profondeur des mentalités et des pratiques managériales.
Voici quelques leviers concrets :
🧩 Observer le travail réel
Plutôt que de s’appuyer uniquement sur les procédures, il faut comprendre comment les tâches sont réellement réalisées, et pourquoi.
💬 Valoriser les signaux faibles
Les presque-accidents, les ajustements, les écarts de procédure... sont autant d’indices pour renforcer la résilience, et non des fautes à sanctionner.
🧠 Former à l’adaptation
Les opérateurs doivent être formés à détecter, anticiper et gérer les variations du système. C’est un vrai savoir-faire.
📈 Mesurer autrement
Des indicateurs proactifs comme la capacité d’anticipation, de récupération, ou la variabilité acceptée sont plus pertinents que de simples taux d’incidents.
5. Le rôle clé du leadership dans la culture sûreté Safety-II
Les dirigeants ont un rôle fondamental dans cette évolution. Ils doivent :
Encourager le dialogue ouvert sur les risques
Visibiliser les bonnes pratiques, pas seulement les échecs
Encourager l’autonomie sans abandonner le contrôle
Créer un cadre psychologiquement sécurisant pour que chacun ose s’exprimer
Le passage à Safety-II est un changement culturel profond, qui suppose du courage, du temps et une vision systémique.
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6. Bénéfices d’une culture sûreté orientée Safety-II
Voici ce qu’une telle culture permet concrètement :
✅ Une résilience accrue face aux imprévus
✅ Une meilleure agilité organisationnelle
✅ Des collaborateurs engagés et responsabilisés
✅ Une réduction durable des risques (et pas uniquement des indicateurs)
✅ Une image renforcée de l’organisation auprès des parties prenantes
7. Études de cas et applications transversales
De nombreux secteurs intègrent déjà Safety-II :
Aviation : les pilotes sont formés à la gestion de situations non-prévues, et les rapports volontaires d’anomalies sont encouragés.
Nucléaire : l’IRSN intègre les dimensions humaines et organisationnelles dans ses analyses.
Santé : certains hôpitaux privilégient les revues de succès cliniques pour apprendre des pratiques efficaces.
Ces exemples montrent que le modèle est adaptable, pourvu qu’il soit approprié localement.
Conclusion : Vers une culture sûreté vivante et résiliente
Le passage de Safety-I à Safety-II ne consiste pas à rejeter l’ancien modèle, mais à le compléter avec une approche plus humaine, systémique et proactive.
Développer une culture sûreté durable implique de changer de regard : ne plus voir l’humain comme une source de défaillance, mais comme un acteur clé de la réussite opérationnelle.
FAQ : Culture sûreté et Safety-II
1. Faut-il abandonner complètement Safety-I ?Non, les deux approches sont complémentaires. Safety-II enrichit Safety-I.
2. Est-ce applicable dans les PME ?Oui, même avec peu de moyens, on peut instaurer une culture proactive de la sûreté.
3. Comment sensibiliser les équipes ?En partant du réel, en écoutant les adaptations quotidiennes et en valorisant les réussites.
4. Quels indicateurs utiliser pour Safety-II ?Capacité d’anticipation, flexibilité des processus, climat de sécurité perçu.
5. Quelle est la première étape concrète ?Observer et documenter le travail réel, sans jugement.
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